Intens Care Med：ICU细菌真菌感染管理的最新定义

浙江省金华市民众医院急诊医学科 梁艳译由于亚洲地区变暖、青孢素病症毒连续性增大以及移民潮方式而等多种因素的制约，亚洲地区病症毒感染原因也正在悄悄地直接影响。在拉丁美洲，由于大量来自之中东、非洲和其它以前的难民移入，随之而来了多重病症毒连续性的结核真菌和多重病症毒连续性的革兰氏阴连续性真菌，都有赫斯不激杆真菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球真菌（MRSA）。在南欧和东欧，小肠埃希氏真菌对曾三度头孢真菌素的病症毒连续性率最很高（很平均38.1％），而耐硫青孢烯类的结核病不可逆真菌也愈加常见（马其顿为59.4％，意大利为34.3％，罗马尼亚为20.5％，而其它欧盟发达国家则少于2%）。有报道，在葡萄牙、马其顿、意大利、塞浦路斯、罗马尼亚和保加利亚，分离到的赫斯不激杆真菌真菌株之中超过50％真菌株耐硫青孢烯类青孢素。一项系统连续性回顾对不正确的经验连续性青孢素治疗的制约进行时了审计，强调了充分认识愈加多的多重病症毒连续性真菌病症毒感染的临床最重要连续性。多协变量分析断定，多重病症毒连续性真菌-相比之下是不激杆真菌属的流行，在近年的研究工作之中发现是与不正确的经验连续性青孢素治疗有关。多重病症毒连续性真菌的发生率与患儿平均寿命脱离具体，而多重病症毒连续性真菌的患病症率则与不正确的经验连续性青孢素治疗具体。在危重病症人之中，因多重病症毒连续性真菌引起病症毒感染的流行正在短一段时间拓展。迫切需要一些临床研究工作来提很高我们对这些病症毒感染方式而变化的认识。值得注意一篇书评论述了由拉丁美洲急诊监护医总时会（ESICM）和拉丁美洲临床微人类学和传染病症总时会（ESCMID）组织的圆桌时会议的争辩，强调了多重病症毒连续性免疫监管之中的优先事项，相符了迫切需要来得多研究工作的领域，并提出了迄今不该试行的一些同意。理想的青孢素常用还是一个不相符的领域，还需要进行时来得多的研究工作，以便较好地明白青孢素药物的优化、治疗、联合治疗的领域、雾化青孢素的常用和慢速病症人的建构，从而督导治疗的进行时。实验室技术方面的新进展，可以慢速识别病症毒感染的免疫并进行时青孢素药敏试验车，从而督导经验连续性考虑的抗病症毒感染方案进行时微调，促进青孢素的降于级尽量避免但会的曾三度青孢素常用，并大力支持病症毒感染控制决策。为明白决青孢素病症毒连续性日益轻微和不正确的经验连续性青孢素治疗疑虑，联合青孢素治疗方案愈加多地被中选用做经验连续性和相符连续性的治疗，相比之下是产硫青孢烯核糖体的结核病不可逆真菌病症毒感染。对于产硫青孢烯核糖体的赫斯不激杆真菌病症毒感染，都有结核病和真菌血症，有极小的之中等质量确凿证据大力支持联合治疗的常用。多重病症毒连续性革兰氏阴连续性真菌广本土派传播的一个主要疑虑在于硫青孢烯类减缓剂被可能时会用做经验连续性治疗，从而因硫青孢烯类病症毒连续性的发生而产生了青孢素考虑压力。值得注意，对老药及一些有效成分已进行时了之后审计，这些减缓剂对多重病症毒连续性免疫的治疗是来得为最重要的，并为急诊医师为保护硫氢孢烯类青孢素尽量避免可能时会常用提供了可能连续性。顾名思义，超曾三度β-咪唑核糖体（ESBLs）的活连续性时会被β-咪唑核糖体减缓剂所减缓，例如：克拉维盐类-他唑巴坦。鉴于这一不同之处，β-咪唑/β-咪唑核糖体减缓剂已在几项观察连续性研究工作之中进行时了审计，这些研究工作为了下降硫氢孢烯类的暴露，把β-咪唑/β-咪唑核糖体减缓剂替代硫氢孢烯类青孢素用做治疗产ESBL细真菌的病症毒感染。MERINO试验车的设计就是为了为了让化解硫氢孢烯类青孢素与哌拉西林/他唑巴坦在产ESBL细真菌病症毒感染的治疗之中的争义的。研究工作结果已清楚地告诉我们，对产ESBL细真菌引发的血流病症毒感染，不应再把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南进行时经验连续性或相符连续性治疗。此外，轻微流感仍然时会引发较很高的平均寿命，特别是在心肺系统受损的患儿之中，并且被报道认为是洪水本土派滥连续性肺曲孢病症和连续性疾病症多重病症毒连续性细真菌病症毒感染的危险因素，即使在非免疫系统很低的患儿之中也是如此。由于人类被腹腔的逐步形成，穿孔与医疗装置具体连续性病症毒感染是医院获得连续性病症毒感染的最重要原因。手卫生和皮肤消毒仍然是穿孔置管配置之中持续性穿孔细真菌依此植的最重要措施。来自日本的16个ICU的一项简介随机对照试验车，大幅度不可否认常用氯己依此-尼古丁进行时皮肤消毒的优势。在持续性血管内穿孔细真菌依此植方面，不管是0.5%还是10%pH的尼古丁氯己依此盐类均比起10%pH的水溶连续性聚维酮砷。在美国的一个大规模的烧伤门诊之中，通过试行严格的计划，将研究工作转化为实践，都有：洗必泰洗浴，常用氯己依此和常用尼古丁浸渍的肝素帽等，发挥作用了之中心腹腔穿孔具体连续性血流病症毒感染率从15.5/1000穿孔日持续增很高，并且已超过了3年一段时间病症毒感染率为0/1000穿孔日。对人类被腹腔的新认识，使得我们在不久的将来有可能发挥作用成熟的人类被腹腔小分子监管，比如领域短程的穿孔扣对穿孔进行时处理，领域青孢素辅助剂或核糖体类（DispersinB,DNaseI）或镁和龙合剂，或从外部针对细胞的分子（脂类，ADEP4,酮类肽等）。作为未来的另一个愿景，噬真菌体治疗和被激免疫治疗可以提很高我们治疗逐步形成人类被腹腔细真菌的技能。期待着尿液之中免疫的从外部分子检测能成轻微病症毒感染的微人类学病症人上的来得是。一项多之中心开放标签群聚交叉试验车显示，在规范治疗之中增大对尿液之中免疫的从外部分子进行时检测的商业检验，提很高了轻微脓毒症患儿的微人类学病症人，延长了开始短一段时间内酮类治疗的一段时间。最后，与规范药物相比，治疗减缓剂pH的出现异常（TDM）有利于青孢素药物策略的优化，这来得大幅度提很高发挥作用充分的减缓剂暴露和临床出乎意料的可能连续性。在危重病症人当之中，洪水本土派滥连续性寄生虫病症毒感染（IFIs）是一种轻微病症毒感染的日益频繁的病症因，平均寿命波激于30％至40％密切关系。至少80%的IFIs是链球真菌属病症毒感染引起，链球真菌属仍然是ICU之中的主要免疫。在只不过的几十年之中，许多以前的洪水本土派滥连续性链球真菌病症呈现出持续增长或发病症率居很高不下的态势，这可能是复杂十二指肠手术、存在很高病症毒感染风险的患儿人群的增大，以及患儿核心内容不同之处发生彻底改变的结果。虽然与深部链球真菌病症毒感染相比，链球真菌血症的癫痫来得较易识别，但迄今的中选对此主要集之中在链球真菌血症的治疗方面，尚无深部（例如十二指肠）链球真菌病症毒感染研究工作。充分的抗寄生虫治疗和病症毒感染源控制，即链球真菌血症时的穿孔施用或十二指肠内链球真菌病症毒感染时的水泡引流，是降于低平均寿命的脱离数据分析因素。洪水本土派滥连续性链球真菌病症的病症死率也与次优病症人工不具关。规范的寄生虫常规血培育是病症人的金规范，但可能时会有25-50%的洪水本土派滥连续性链球真菌病症时会漏诊，从抽取血培育到培育结果阳连续性及寄生虫种类鉴依此这反复的可能需要数天一段时间。除非通过相符的洪水本土派滥连续性链球真菌病症来短一段时间启激抗寄生虫治疗，否则有效的抗寄生虫治疗均有可能时会大幅度延迟。近年来，早就有其它基于非培育结果的病症人法则和药敏试验车被提出来，用做抵消病症人上的吃力，并改善患儿的治疗，但迄今它们的有效连续性仍来得为极小。β-D-甘氨酸试验车已呈现出了极很高的阴连续性数据分析实用价值，对于洪水本土派滥连续性链球真菌病症的排除不该是来得为有意义的；尽管如此，由于它被认为是一种本土派寄生虫的病症人法则，对洪水本土派滥连续性链球真菌病症并无特异连续性。值得一提的是，在罹患胃肠道腹部疑虑的急诊患儿之中，β-D-甘氨酸试验车对区分十二指肠内链球真菌病症与依此植不具最重要的实用价值。在只不过的十年之中，因为各种目的，早期的抗寄生虫减缓剂已被用做入住ICU的患儿，这些各有不同的目的有持续性、或火速治疗、或经验连续性治疗等。在只不过的10年之中，早就各种火速治疗的度量被提出来。因此，火速治疗的种概念一直是一个激乱的领域，因为一些作者早就将受治疗的患儿所述为接受过经验连续性治疗，而其他人则写到火速治疗或应为治疗。这种激乱的局面则引发了可能时会治疗，并随之而来了氟康唑对ICU链球真菌生态学和/或链球真菌对抗寄生虫减缓剂一般来说的潜在不利制约。拉丁美洲临床微人类学和传染病症总时会的简介之中以后把氟康唑中选为洪水本土派滥连续性链球真菌病症的治疗减缓剂，而是中选棘白真菌素类作为经验连续性治疗的一线服用。美国病症毒感染连续性疾病症总时会2016原版简介也同样中选棘白真菌素类作为在寄生虫种类鉴依此及药敏试验车结果出来之前的一线治疗服用。与氟康唑相比，棘白真菌素类不具：来得强的杀寄生虫活连续性，来得广的无真菌谱，优异的安全连续性和并不多的减缓剂-减缓剂相互作用。然而，尽管愈加多的确凿证据断定棘白真菌素类的统一连续性，以及免疫对氟康唑病症毒连续性连续性的出现，特别是在链球真菌之中的非红色链球真菌，但氟康唑仍然在临床实践之中被相当多用做治疗链球真菌病症。尚无具体研究工作来相符洪水本土派滥连续性链球真菌病症的腹腔服用治疗治疗。在值得注意的一项非对比试验车之中，在经腹腔常用棘白真菌素治疗5天后给予降于斜坡为口服唑类减缓剂治疗，结果显示早期的降于斜坡治疗并未制约患儿的平均寿命。尽管青孢素监管计划是医疗保健系统之中最最重要的优先事项之一，但很少有人瞩目抗寄生虫减缓剂监管的试行，因此强调不该集之中精力增进监管。表1列出了针对抗寄生虫治疗陀螺化措施而拟依此的抗寄生虫减缓剂监管十大应以。原始出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.