Intens Care Med：ICU病原体真菌感染管理的最新概念

浙江省兰溪市暴政医务人员加护医学科 梁艳译由于世界性变暖、制剂MRSA提高以及人口迁移方式而等多种因素的制约，世界性染病症境况也正在悄悄地牵涉到变化。在欧洲各国，由于大量来自中都东、非洲和其它人口众多的难民涌入，带来了多重MRSA的结核菌和多重MRSA的青霉素阴功能性菌，还包括欧文不一气杆菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。在中都东和东欧，大肠埃希氏菌对磺胺类头孢红霉素的MRSA率最低（略高于38.1％），而耐化合物青变形虫烯类的肺癌克雷伯菌也越发罕见（希腊为59.4％，法国为34.3％，斯洛伐克为20.5％，而其它欧洲各国联盟国家则少于2%）。有报道，在葡萄牙、希腊、法国、马尔他、斯洛伐克和克罗地亚，分离到的欧文不一气杆菌病原中都微过50％病原耐化合物青变形虫烯类制剂。一项系统功能性总结对不恰当的经验功能性制剂病症人的制约同步进行了审核，务实了应有知晓到越发多的多重MRSA菌染病症的诊疗不可或缺功能性。多协变量相比较，多重MRSA菌-尤其是不一气杆菌属的流行起来，在近年的数据分析中都挖掘出是与不恰当的经验功能性制剂病症人有关。多重MRSA菌的牵涉到率与高滴压出生率独立系统功能性，而多重MRSA菌的牵涉到率则与不恰当的经验功能性制剂病症人系统功能性。在危重病症人中都，因多重MRSA菌激起染病症的流行起来正在迅速发展。迫切需要一些诊疗数据分析来提高我们对这些染病症方式而变化的知晓到。值得注意一篇文章概括了由欧洲各国加护家庭教育医常务理事（ESICM）和欧洲各国诊疗药理学和疾病症常务理事（ESCMID）组织的圆桌会议的讨论，务实了多重MRSA病症原体行政中都的必要事项，确实有了迫切需要更是多数据分析的领域，并提出了以外不该实施的一些建议。美妙的制剂用到还是一个不确实有的领域，还需要同步进行更是多的数据分析，以便更是好地知晓制剂副作用的优化、疗程、联合病症人的应用作、雾化制剂的用到和快速病症患的整合，从而指导病症人的同步进行。实验室技术特别的新进展，可以快速识别染病症的病症原体并同步进行制剂药敏实验者都，从而指导经验功能性选项的抗染病症建议同步进行微调，促成制剂的降级避开不必要的磺胺类制剂用到，并默许染病症控制决策。为了化解制剂MRSA日益轻微和不恰当的经验功能性制剂病症人缺陷，联合制剂病症人建议越发多地被举荐用作经验功能性和确实有功能性的病症人，尤其是蓄积化合物青变形虫烯蛋白酶的肺癌克雷伯菌染病症。对于蓄积化合物青变形虫烯蛋白酶的欧文不一气杆菌染病症，还包括肺癌和菌滴症，有实际的中都等精确度事实默许联合病症人的用到。多重MRSA青霉素阴功能性菌传播的一个主要缺陷在于化合物青变形虫烯类口服被主因用作经验功能性病症人，从而因化合物青变形虫烯类MRSA的牵涉到而显现出了制剂选项阻力。值得注意，对老药及一些新药已同步进行了再继续审核，这些口服对多重MRSA病症原体的病症人是更是加不可或缺的，并为加护医师为人身安全化合物氢变形虫烯类制剂避开主因用到提供了确实功能性。顾名思义，微磺胺类β-咪唑蛋白酶（ESBLs）的活功能性会被β-咪唑蛋白酶抗病症毒所抑制，例如：克拉维硫-他唑巴坦。鉴于这一特性，β-咪唑/β-咪唑蛋白酶抗病症毒已在几项观察功能性数据分析中都同步进行了审核，这些数据分析为了降低化合物氢变形虫烯类的暴露，把β-咪唑/β-咪唑蛋白酶抗病症毒替代化合物氢变形虫烯类制剂用作病症人蓄积ESBL酵母菌的染病症。MERINO实验者都的设计就是为了协助化解化合物氢变形虫烯类制剂与哌拉西林/他唑巴坦在蓄积ESBL酵母菌染病症的病症人中都的争义的。数据分析结果已清楚地告诉我们，对蓄积ESBL酵母菌导致的滴流染病症，不应再继续把哌拉西林/他唑巴坦用来替代美罗培南同步进行经验功能性或确实有功能性病症人。此外，轻微流感始终会导致较高的出生率，众所周知心肺功能破损的高滴压中都，并且被报道指出是来袭功能性肺曲变形虫病症和继发功能性多重MRSA酵母菌染病症的险恶因素，即使在非免疫功能大幅提高的高滴压中都也是如此。由于海洋生物被内层的形成，食道与医疗侦测器系统功能性功能性染病症是医务人员则否染病症的不可或缺诱因。双手卫生和表皮灭菌始终是食道置管操作中都预防食道酵母菌实有植的不可或缺措施。来自日本的16个ICU的一项最新结果显示实验者都，实质功能性证明了用到氯己实有-酒精同步进行表皮灭菌的优势。在预防滴管内食道酵母菌实有植特别，不管是0.5%还是10%浓度的酒精氯己实有硫均相对于10%浓度的水溶功能性聚维酮碘。在美国的一个大规模的擦伤病症房中都，通过实施严格的构想，将数据分析转视为实践，还包括：洗必泰洗浴，用到氯己实有和用到酒精除去的肝素白等，实现了中都心微滴管食道系统功能性功能性滴流染病症率从15.5/1000食道日持续增高，并且已微过了3年星期染病症率为0/1000食道日。对海洋生物被内层的新知晓到，使得我们在此后的将来有确实实现商业化的海洋生物被内层核酸行政，比如应用作短程的食道锁对食道同步进行处理，应用作制剂辅助剂或蛋白酶类（DispersinB,DNaseI）或阳离子鳌合剂，或并不需要针对巨噬细胞的底物（糖类，ADEP4,抗菌肽等）。作为未来的另一个展望，核酸病症人和被一气免疫病症人可以提高我们病症人形成海洋生物被内层酵母菌的能力。期待着滴液中都病症原体的并不需要底物侦测能视为轻微染病症的药理学病症患上的突破。一项多中都心开放ID群集接合实验者都显示，在标准化病症人中都提高对滴液中都病症原体的并不需要底物同步进行侦测的商业检验，提高了轻微脓毒症高滴压的药理学病症患，更是长了开始针对功能性抗菌病症人的星期。最后，与标准化副作用相比较，病症人口服浓度的监测（TDM）有利于制剂副作用战略的优化，这有助于提高实现应有的口服暴露和诊疗尝试的确实功能性。在危重病症人单单都，来袭功能性病原体染病症（IFIs）是一种轻微染病症的两地的病症因，出生率波一气于30％至40％之间。大约80%的IFIs是折扇菌属染病症激起，折扇菌属始终是ICU中都的主要病症原体。在只不过的几十年中都，许多人口众多的来袭功能性折扇菌病症呈现出持续增长或发病症率居高不下的态势，这确实是多样脊柱切除术、存在高染病症风险的高滴压人群的提高，以及高滴压密切相关特性牵涉到改变的结果。虽然与凹陷处折扇菌染病症相比较，折扇菌滴症的发作更是更是易识别，但以外的举荐意见主要之外在折扇菌滴症的病症人特别，已为凹陷处（例如脊柱）折扇菌染病症数据分析。应有的消炎病症人和染病症源控制，即折扇菌滴症时的食道剪断或脊柱内折扇菌染病症时的脓肿引流，是减低出生率的独立数据分析因素。来袭功能性折扇菌病症的病症死率也与次优病症患工具有关。标准化的病原体常规滴培育出是病症患的金标准化，但不必要有25-50%的来袭功能性折扇菌病症会漏诊，从抽取滴培育出到培育出结果阳功能性及病原体种类断实有这过程的确实需要数天星期。除非通过确实有的来袭功能性折扇菌病症来迅速启一气消炎病症人，否则有效的消炎病症人均有不必要实质功能性延迟。近年来，不太确实有其它基于非培育出结果的病症患方法和药敏实验者都被提出来，用作减小病症患上的困难，并强化高滴压的病症人，但以外它们的有效功能性仍更是加实际。β-D-多肽实验者都已呈现出了极高的阴功能性数据分析内涵，对于来袭功能性折扇菌病症的无关不该是更是加有含意的；尽管如此，由于它被指出是一种蓝病原体的病症患方法，对来袭功能性折扇菌病症并无特异功能性。有意思的是，在患有消化系统腹部缺陷的加护高滴压中都，β-D-多肽实验者都对区分脊柱内折扇菌病症与实有植具有不可或缺的内涵。在只不过的十年中都，因为各种目的，以前的消炎口服已被用作入住ICU的高滴压，这些不同的目的有预防、或即刻病症人、或经验功能性病症人等。在只不过的10年中都，不太确实各种即刻病症人的实有义被提出来。因此，即刻病症人的概念一直是一个动荡的领域，因为一些原作者不太确实将曾受病症人的高滴压描述为接曾受过经验功能性病症人，而其他人则提到即刻病症人或推断病症人。这种动荡的局面则导致了主因病症人，并带来了氟康唑对ICU折扇菌生态和/或折扇菌对消炎口服敏感功能性的潜在不利制约。欧洲各国诊疗药理学和疾病症常务理事的简要中都不再继续把氟康唑举荐为来袭功能性折扇菌病症的病症人口服，而是举荐棘白红霉素类作为经验功能性病症人的中路用药。美国染病症功能性疾病症常务理事2016特别版简要也同样举荐棘白红霉素类作为在病原体种类断实有及药敏实验者都结果出来之前的中路病症人用药。与氟康唑相比较，棘白红霉素类具有：更是强的杀病原体活功能性，更是广的杀菌谱，优异的耐用功能性和极少的口服-口服电磁场。然而，尽管越发多的事实表明棘白红霉素类的优越功能性，以及病症原体对氟康唑MRSA功能性的出现，众所周知折扇菌中都的非白色折扇菌，但氟康唑始终在诊疗实践中都被广蓝用作病症人折扇菌病症。已为系统功能性数据分析来确实有来袭功能性折扇菌病症的微滴管用药病症人疗程。在值得注意的一项非对比实验者都中都，在经微滴管用到棘白红霉素病症人5天后给予降阶梯为口服唑类口服病症人，结果显示以前的降阶梯病症人并未制约高滴压的几率。尽管制剂行政构想是医疗保健系统中都最不可或缺的必要事项之一，但相当多有人重视消炎口服行政的实施，因此务实不该之外精力加强行政。表1所列了针对消炎病症人集束化措施而制实有的消炎口服行政亚太区原则。原始出处：Matteo Bassetti, Garyfallia Poulakou, Marin H. Kollef. The most recent concepts for the management of bacterial and fungal infections in ICU[J]. 2018.